
의료계와 오랜 갈등을 빚고 있는 보험사가 조금씩 유리한 고지를 점하고 있다. 일부 '블랙컨슈머'와 의료기관 등이 일으키는 파도가 실손의료보험 가입자 전반에 악영향을 주는 현상이 보험사 쪽의 손을 들게 만든 것이다. 3일 손해보험업계에 따르면 삼성화재는 최근 실손보험 가입자들에게 심사기준 변경을 알리는 메일을 발송했다. 대법원이 하지정맥류 치료를 위해 정맥 내에 카테터를 삽입하는 방식의 '대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술'과 '정맥 절제술'을 받은 환자의 입원보험금을 인정하지 않았기 때문이다. 입원 필요성이 특별히 인정되는 경우가 아니라는 것이다. 삼성화재는 카테터 활용한 시술건에 대해 단순 병원 체류 여부 대신 실제 입원 치료의 필요성을 평가할 방침이다. 여기에는 △환자의 상태 △구체적 시술 내용 △시술 후 합병증·부작용 발생 여부 △의료진의 지속적인 관찰 및 처치 필요성 △실제 입원 기간 중 이뤄진 치료와 간호 내용 등이 포함된다. 오는 9일 이후 시술 건부터 변경된 심사기준이 적용될 예정으로, 입원의료비가 지급되지 않는 경우에도 통원의료비는 지급된다. 이는 금융감독원의 금융행정지도에 따른 것으로, 다른 보험사들도 유사한 내용을 전파할 전망이다. 대한정맥학회는 입원치료 적정성 권고안을 통해 합병증과 이상반응 여부를 확인한 뒤 환자를 귀가시켜야 하지만, 경증·저위험군 환자는 입원 대상에서 제외한다는 원칙을 제시했다. 비급여 수술비를 데이터베이스화하는 방향으로도 움직이고 있다. 의료기관에 따라 들쭉날쭉(10만~1700만원)했던 의료비 등이 오랜기간 문제로 여겨진 점에 착안한 것으로 풀이된다. 이에 대해 흉부외과의사회는 반대 성명을 냈다. 이번 판결이 모든 하지정맥류 수술에 적용되면 안 된다는 논리다. 진료비용을 기준으로 과잉진료 낙인을 찍는 것에 대해서도 부정적인 견해를 표명했다. 국가가 보험사의 편을 든다는 뉘앙스의 발언도 했다. 다른 상품군에서 발생한 이슈가 사실상 동일하게 불거진 셈이다. 도수치료가 관리급여로 편입되는 과정과 경상환자의 과잉진료를 방지하는 '8주룰'이 도입될 때에도 의료계는 보험사 이익을 위해 환자의 치료권을 제한해서는 안 된다는 주장을 제기했다. 그러나 손보업계는 꾸준히 '치료의 필요성이 있는 환자를 막는 것이 아니다'라고 반론을 펴왔고, 금융당국도 다른 가입자와의 형평성 등을 고려해 제도를 개선하는 중이다. 이번 판결에 대해서도 업계에서는 '비정상의 정상화'라는 말이 나온다. 불필요한 보험금 지출이 줄어들면 보험료 상방 압력이 낮아지고, 다른 가입자에게 전이되는 부담도 축소되는 효과가 발생한다는 이유다. 자기부담금이 높은 5세대 가입자들을 필두로 과잉치료가 줄어들면 손해율 개선을 기대할 수 있다. 지난해 보험업계의 실손보험 손실은 1조8700억원에 달했다. 경과손해율은 101.0%로 손익분기점(BEP)을 16%포인트(p) 가량 상회했다. 최근 몇년간 보험료를 높였음에도 만성적인 적자를 벗어나지 못한 것이다. 하지정맥류의 경우 2021년부터 5년간 손보사 14곳의 실손지급보험금이 1000억원을 넘지 못한 해는 2024년이 유일하고, 지난해는 1067억원으로 집계됐다. 업계는 다른 비급여 항목과 비슷하게 과도한 진료비를 책정해 보험금 지출을 유도한 것 아니냐는 의문을 던져왔다. 과잉진료를 막는 제도가 수립돼도 다른 방식으로 이를 '돌파'하는 것도 언급된다. 브로커가 개입된 보험사기가 사례가 대표적이다. 업계 관계자는 “의료계 내부에서 자정작용이 벌어지는 현상은 고무적이지만, 풍선효과와의 '숨바꼭질'은 끝나지 않았다"며 “실손보험 적자가 줄어들면 보험손익이 늘어나고, 배당가능이익을 비롯한 지표가 개선될 수 있다"고 말했다. 나광호 기자 spero1225@ekn.kr
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