2021년 01월 21일(목)

에너지경제

[EE칼럼] 실손의료보험 간소하게 청구하기

송두리 dsk@ekn.kr 2020.12.04 08:16:27

최미수 서울디지털대 교수

최미수
제2의 건강보험이라고 하는 실손의료보험에 약 3800만명이 가입돼 있다. 그렇지만 보험금 청구 절차가 복잡해 보험금을 포기하는 경우가 많다.

실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 치료비를 지급하는 보험으로 국민건강보험을 보충하는 준 공공재의 기능을 수행하고 있다.

이 실손의료보험 보험금을 청구하려면 소비자가 의료기관에서 진료비를 지급한 후 보험금 청구서류를 작성하고 영수증, 진료비 세부내역서 등 필요한 서류를 구비해 보험회사에 직접 방문하거나 팩스, 스마트폰 앱 등을 이용해 청구할 수 있다. 즉 소비자가 증빙서류를 의료기관에서 종이서류로 발급받아 보험회사에 제출하는 초창기 체계를 그대로 유지하고 있는 것이다. 소비자에게는 청구시간 소모 및 청구포기를 야기하고, 의료기관에게는 종이서류 발급 등 행정 부담이 가중되고, 보험회사에게는 보험금 지급관련 비효용을 초래하고 있다.

이와 같이 전산화되지 않은 실손의료보험 청구는 소비자 뿐만 아니라 의료기관과 보험회사 모두에게 불편하고 이제는 감내할 만한 수준을 넘어서고 있다.

이에 소비자는 번거로운 청구절차 때문에 청구포기를 하고 있다. 한국갤럽 설문조사 결과 서류발급을 위한 병원 방문이 귀찮고 시간이 없어 청구를 하지 않는다는 응답이 많았고 통원치료의 경우 32.1%만이 청구하는 것으로 조사됐다.

이제는 소비자가 시·공간에 구애받지 않고 실손의료보험금 청구를 전산으로 할 수 있는 시스템이 도입돼야 한다. 물론 이 청구 전산화가 실질적인 효과를 내려면 모든 의료기관과 보험회사가 모두 다 전산청구에 참여해야 가능하다. 일부 의료기관만 참여할 경우 효과가 제한적일 수밖에 없다.

2018년부터 일부 보험회사가 일부 의료기관과 개별 계약을 체결해 종이서류 발급이 필요 없도록 전산망 연결 사업을 실시하고 있긴 하다. 소비자가 무인단말기 또는 앱에서 청구서를 작성하고 의료기관이 온라인으로 제공하는 증빙서류를 발급받아 보험회사로 전송할 수 있도록 하는 체계다. 그러나 여러 의료기관과 보험회사가 개별적으로 연결 전산망을 반복적으로 구축해야 하기 때문에 두 산업 모두 비용 및 관리부담이 커 확대하기 어려운 상황이다.

이미 10여년 전인 2009년 국민권익위원회에서 실손의료보험 청구가 비효율적이고 불편하다는 지적에 따라 제도개선을 권고한 바 있었다. IT강국 소비자들 답게 보험금 청구 역시 전산화를 통해 보다 편리하고 안전하게 할 수 있어야 한다.

실손의료보험을 간소하게 청구하기 위해서는 물론 의료기관과 보험회사 간의 의료정보 데이터베이스 공유와 시스템 연결 등 개인정보보호 및 안전성 확보를 위한 장치가 마련돼야 한다.

또한 실손의료보험 청구전산화를 위한 법적 기반도 필요하다. 의료법 및 보건복지부 업무지침에 의하면 의료기관은 환자가 요청하는 경우 환자의 진료기록을 보험회사에 직접 송부해야 하는 것은 맞으나 반드시 각 보험회사와 전산망을 연결해서 송부할 것까지 요구되는 것은 아니라서 이를 위한 벌도의 법적 근거가 마련돼야 한다.

무엇보다 정부의 적극적인 개선 노력도 필요하다. 실손의료보험 청구전산화는 소비자들에게 필요하고 편리한 제도이므로 정부부처의 해결 의지가 더 필요하다.

실손의료보험 청구전산화가 되면 당연히 소비자 편의가 증대될 것이다. 소비자가 번거롭게 느끼는 것은 청구서 작성이 아니라 종이증빙서류 발급에 있으므로 이 부분이 필요치 않게 되면 미청구가 줄어들 것이고 설계사 대리 청구에 따른 개인정보 누출도 방지할 수 있다.

의료기관도 현재 종이서류로 발급하던 증빙서류를 전자문서파일로 전송하면 되기 때문에 행정부담을 줄일 수 있고 보험회사도 별도의 전산입력과정이 필요치 않으므로 보험금 지급 행정 부담을 줄일 수 있다.

복잡하고 번거로워 포기하던 실손의료보험 보험금을 간소하게 청구해 보길 기대한다.

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