실손 적자 10조 시대…5세대의 성패는 비급여에 달렸다

▲안철경 보험연구원장이 8일 오후 서울 용산구 KDB생명타워에서 열린 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제' 세미나에서 발언하고 있다.

5세대 실손의료보험 출시가 다가오는 가운데 이찬진 금융감독원장이 '버블'이라고 언급했던 비급여 문제가 완화될지 여부가 관심을 모으고 있다.

안철경 보험연구원장은 8일 오후 서울 용산구 KDB생명타워에서 열린 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제' 세미나에서 “실손보험은 가입자가 3500만명에 달하는 큰 시장이지만, 적잖은 어려움을 겪은게 사실"이라며 “지속가능하게 운영되려면 정교한 설계와 사회적 합의가 필요하다"고 말했다.

이날 세미나에서는 △국내 진료비 및 1~4세대 실손보험 현황 △5세대로 들어서면서 달라지는 점 △제도적 개선과제 등이 논의됐다.

김경선 보험연구원 연구위원은 금융당국이 실손보험이 필수의료를 강화하는 의료체계와 조화를 이루고 중증환자 중심의 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 신규 상품에서 보상내용 등을 차등화하는 안을 고려하고 있다고 설명했다.

급여(주계약)의 경우 입원은 기존 4세대와 동일하게 급여 본인부담금에 대해 자기부담률 20%를 유지하지만, 외래에서는 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하는 방식이다.

비급여(특약)의 경우 중증 비급여(특약1) 및 비중증 비급여(특약2)로 구분한다. 도수치료·체외충격파치료·미등재 신의료기술 등의 본인부담을 늘린다는 방안이다. 상대적으로 필요성이 낮지만 진료비 부담을 가중시키는 항목에 대해 소비자들의 가격 민감도를 높이는 방향으로 나아가겠다는 것이다.

보험산업 관점에서도 실손보험의 개혁 필요성이 있다. 올 3분기 기준 1~4세대 위험손해율은 119.3%으로 집계됐다. 전 세대에서 손해율이 100%를 넘었고, 4세대는 147.9%까지 치솟았다.

최근 5년(2020~2024)간 10조원 이상 적자가 누적되고, 실손보험을 판매하는 보험사가 2010년 30곳에서 지난달 18곳으로 감소한 원인이다. 권병근 손해보험협회 이사는 올해도 실손보험에서 2조원 이상의 적자가 날 것으로 내다봤다.

전현욱 금융감독원 보험상품제도팀장도 1~2세대 상품은 대부분 보험사가 치료비를 내기 때문에 의료 이용횟수를 늘려도 부담이 적었다고 설명했다. 기존 세대에서 가격 기능이 원활하게 작동하지 않았다고 꼬집은 셈이다.

이로 인한 부작용이 다른 가입자에게 전가되는 것도 언급했다. 전 팀장은 2013년 이후 2세대 기준 12년간 보험료가 3배 정도 올랐다고 지적했다. 비필수 비급여 자기부담률을 높이면 가격 기능이 회복되고 실손에 가입하지 않은 소비자도 혜택을 볼 수 있다고 강조한 까닭이다.

불필요한 의료비 지출 감소도 목적이다. 지난해 손해보험사 지급보험금 12조9000억원 중 물리치료와 주사제 등 10대 비급여가 차지하는 비중은 30.1%(3조9000억원)에 달했다. 무릎줄기세포주사와 전립선결찰술을 비롯한 신의료기술 관련 비급여 치료도 대폭 불어났다.

참석자들은 제도 및 문화 개선 등 근본적인 변화가 필요하다고 입을 모았다. 상품 개정 만으로는 큰 효과를 보기 어렵다는 이유다. 그간 여러차례 새로운 상품이 나왔으나 비급여 관리에 실패한 것도 이같은 목소리에 힘을 싣는 요소다.

▲손해보험사 실손보험 위험손해율 현황(단위:%).[자료=보험연구원]

김진현 서울대 간호대학 교수는 경제정의실천시민연합(경실련)의 조사 결과 등을 소개했다. 도수·체외충격파 치료 뿐 아니라 경피적 경막외강 신경성형술 등 비급여 진료행위는 최대 60배 이상의 차이가 났다.

경제협력개발기구(OECD) 중 유일하게 공공기관의 관리를 받지 않는 비급여 진료를 의료기관이 자의적으로 책정할 수 있게 허용한 폐혜라는 것이다.

김 교수는 건강보험정책심의위원회에 금융위원회 및 추천 인사가 포함되고, 의료기관이 급여 청구시 비급여 자료도 함께 제출해야 한다고 발언했다. 새로 등장하는 비급여는 신고 및 사전승인을 받도록 하고, 가격은 치료재료와 의약품 등 공급가격을 기준으로 상한선을 정하는 방법이 있다고 소개했다.

특히 암 환자의 면역증강용 비급여 주사 등 안전성과 효과가 충분히 검증되지 않은 진료행위를 퇴출시키고, 관리급여 비준 초과시 비급여 인정이 아닌 전액본인부담으로 규율해야 한다는 의견도 나왔다.

권정현 한국개발연구원(KDI) 연구위원은 소비자의 수요만 통제하면 문제를 해결하기 어렵고 의료서비스 공급자를 함께 관리할 수 있는 방안이 마련돼야 한다고 제언했다. 심사체계 고도화 등을 통해 가입자를 경제적 위험에서 보호하는 제도적 도약이 필요하다는 점도 덧붙였다.

'보험료 정상화(인상)'에 대해서는 참석자들의 견해가 엇갈렸다. 임학빈 DB손보 장기상품보험본부장은 “25%(보험료 조정 상한선)을 계속 맞춰온 것은 아니다"라고 역설했다. 물가안정 등을 고려한 것이 실손보험 손해율 100% 상회로 이어졌다는 의미다.

반면 남은경 경실련 국장은 가입자 및 국민과의 약속을 우선 지키고 보험료 인상은 최후의 카드로 남겨야한다는 입장을 표명했다.

유재은 스페셜스페이스 대표는 “(예측 불가능한 변수 등에 따른) 의료비 증가가 보험료 인상으로 이어지는 악순환이 청년세대의 접근성을 낮춘다"며 “의료비 정보의 불투명성이나 비급여 관리가 잘 되지 않으면 불평등을 만든다는 인식을 야기할 수 있다"고 꼬집었다.

나광호 기자 spero1225@ekn.kr