실손보험 대수술에 업계 “누수 줄어 환영” vs 소비자 “혜택 축소 우려”

▲의료개혁특별위원회는 이번주 중 회의를 열고 실손보험 필수의료 중점 투자 방향을 검토할 방침이다.

비급여 진료행위로 인한 누수가 실손보험 적자의 원인으로 꼽히는 등 실손보험 개혁에 대한 목소리가 각처에서 나오고 있다. 이에 최근 정부가 나서 실손과 관련한 대수술이 예고됐지만 이를 두고 업계와 소비자가 상반된 입장을 보이고 있다.

23일 보험업계에 따르면 의료개혁특별위원회가 이번주 첫 회의를 연다. 실손보험 필수의료에 관해 중점 방향을 검토하는 것이 목적이다. 의료개혁특별위원회는 의료개혁과 관련한 주요 정책 과제 중에서 중장기적 구조개혁 과제 등을 검토하고 이행방안을 마련하기 위한 사회적 논의 기구다.

앞서 보건복지부가 의료개혁특별위원회를 통해 실손보험 필수의료에 대한 보장 강화 방안을 살피겠다고 발표한 바 있어 이에 관해 후속 절차가 시행되는 것이다. 정부는 의료업계 일부 과에서 급여 치료를 받을 때 도수치료 등 비급여를 함께 권하는 소위 '끼워팔기'가 공공연하게 성행하고 있는 점을 문제삼고 있다. 비급여는 의료보험이 적용되지 않아 피보험자가 의료비를 모두 부담하는 것을 뜻한다.

앞서 지난 8일 조규홍 보건복지부 장관은 “실손 보험이 의료비를 증가시키고, 비필수의료 분야에 대한 과다한 보상이 보상체계 불공정성을 가중하는 요인으로 지목되고 있다"며 “실손보험 보장범위를 합리화함으로써 필수의료에 대한 보장을 강화하겠다"고 말했다.

비급여 영역에서 과잉진료가 증가하면 실손보험 손해율을 끌어올리면서 보험 가입자 전체 보험료를 증가시키는 영향을 가져온다. 실제로 보험업계와 의료계 안팎에선 안과나 산부인과에서 도수치료를 받는 경우나 백옥주사 등으로 일컫는 각종 영양주사의 무분별한 처방이 실손보험료의 인상으로 돌아오고 있다는 지적이 적지 않다. 보험업계로선 이런 문제가 실손보험 운영을 어렵게 하는 효과를 가져왔고 실제로 지난 2012년 이후 14개 회사가 실손보험 판매에서 손을 떼기도 했다.

실손보험료율도 꾸준히 오르는 추세로, 향후 큰폭 인상이 불가피할 것으로 예상된다. 앞서 인상폭은 △2019년 10.1% △2020년 9.9% △2021년 10~12% △2022년 14.2% △2023년 8.9% 등 5년 연속 10% 안팎을 나타내고 있다.

의료개혁특별위원회는 금융위원회 포함 6개 부처 정부위원이 모여 실손보험 체계 개선 방향을 두고 논의한다. 논의를 통해 일부 의료기관에서 행해지는 과잉진료나 보험사기 의심행위를 사전 차단하는 지침이나 필수의료와 관련한 보상 방향이 나올 것으로 예상된다. 앞서 지난해 12월에는 금융위, 금감원, 복지부가 협의한 결과 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련하기도 했다.

업계는 이같은 움직임을 두고 반기는 분위기다. 보험금 누수를 막으면 운영 비용이 줄게 돼 보험 보장성을 늘리거나 보험료를 낮출 수 있어 보다 효율적인 운영이 가능해지기 때문이다. 한 보험업계 관계자는 “일부 병원에서 비급여 항목을 과잉진료하는 것이 일반 가입자들의 보험료를 대폭 늘리는 주범이었는데 대처할 방법이 없었다. 과잉진료로 인해 고령, 유병력자는 가입이 거절되는 등 혜택을 받을 수 없어 실손 사각지대에 놓이게 되는 부분도 있었다"며 “보험사 입장에선 비급여 항목 진료 관리가 철저해질수록 기대할 수 있는 부분이 많아진다"고 말했다.

반면 소비자 입장에서 가입자로서 누릴 수 있는 권리가 축소될 수 있다는 우려도 제기된다. 앞서 금융위가 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 내놓았을 당시에도 일부 시민단체에서 이를 반박하기도 했다. 당시 시민단체 '실손보험 소비자권리찾기 시민연대'(실소연)는 “수정체의 노화현상 등 백내장 수술이 필요할 때 적절한 치료를 받아야 한다"고 지적했다. 한 실손보험 가입자는 “일부 병원이나 소비자들 사이에서 행해지는 비급여 의료행위와 관련해 제재할 필요성이 있지만 실제 소비자들의 권익이 침해되는 결과로 돌아오지 않도록 분별적인 개정이 필요하다"고 말했다.

박경현 기자 pearl@ekn.kr