“체외충격파 가격이 얼마라구요?”…도수치료 묶자 생긴 일

▲실손보험.

도수치료가 관리급여로 전환됨에 따라 가격과 횟수가 제한되자 일부 의료 현장에선 규제를 피한 다른 고가의 비급여 치료를 환자에게 권유하거나 가격을 올리는 등 실손보험 내 각종 부작용이 나타나고 있다. 이런 '풍선효과'로 인해 또 다른 비급여 누수와 편법 청구가 증가하자 보험업계는 보다 촘촘한 비급여 관리 체계 구축이 필요하다는 지적이 나온다.

1일 금융권에 따르면 국내 주요 7개 손해보험사에 접수된 지난달 1~10일까지의 체외충격파 치료의 실손보험 건당 청구액은 하루 평균 10만5011원으로 나타났다.

이는 전월 같은기간 8만6874원과 비교해 20.9% 늘어난 액수다. 지난 4~6월 월평균 건당 청구액이 8만원대에 머물렀던 점을 감안하면 제도 시행 직후 치료비 인상 흐름이 나타난 것으로 해석된다.

실제로 모 병원 의료 현장에선 제도 개편 전인 6월 29일에는 도수치료 11만원, 체외충격파 10만원으로 책정됐던 의료비가 제도 시행 직후인 지난달 초에는 도수치료비가 4만1000원으로 낮아진 대신 체외충격파 치료비가 15만원으로 오른 사례가 나타났다. 또 다른 병원에선 제도 시행 전 회당 10만원을 청구했던 체외충격파 치료비를 지난달부터 20만원으로 두 배 인상한 사례도 확인됐다.

이번 제도 개편은 비급여 진료 오남용 억제를 통해 실손보험 손해율을 낮추기 위한 목적으로 도입됐지만 우회 청구가 확산하는 이른바 '풍선효과'가 시작된 것으로 평가된다. 정부와 보험업계는 지난달부터 도수치료를 관리급여로 전환하고, 체외충격파 치료는 부위별 최대 6회·연간 최대 12회까지 인정하는 가이드라인을 도입해 시행하고 있다. 치료 대상 질환과 적용 부위 역시 기준을 세워 이전보다 엄격한 제한에 나섰다.

제도 시행 이후 체외충격파 청구 건수는 1만194건에서 5832건으로 42.8% 감소했고, 총 청구액도 8억8600만원에서 6억1200만원으로 30.8% 줄었다. 그러나 치료 횟수가 줄었음에도 건당 청구액은 상승했다.

비슷한 사례로 같은 기간 신장분사 치료(냉각 스프레이 분사 치료) 청구 금액이 최대 세 배 가까이 오르는 사례가 나타난 것으로 파악됐다. 주요 손보사의 7월 일평균 신장분사 치료 청구액은 전달 대비 206.6% 급증했다. 건당 청구 금액 또한 77% 이상 늘었다.

실손보험금 누수가 사라지지 않고 고스란히 이동한 것이다. 도수치료 가격이 사실상 통제되자 일부 병·의원이 규제 사각지대를 활용해 도수치료의 수익 감소분을 보전하고 있는 것으로 분석된다. 체외충격파는 가격 상한이 없고 치료 횟수만 자율적으로 관리하는 등 빈틈이 있어 이런 비급여 항목으로 비용을 이전하는 것이다.

결국 특정 항목 하나만 막아서는 온전히 효과를 보기 어려울 것이란 우려가 현실로 나타난 것으로 해석된다. 이미 해당 제도 도입 전 금융 및 보건 전문가들 사이에서 풍선효과가 발생할 것이란 예상이 적지 않게 제기돼왔다. 과거 백내장 수술을 제한했던 당시에도 전립선결찰술이나 하이푸 시술이 급증하는 등 개별 항목 핀셋 규제로 인해 또 다른 시술로 수요가 튀어오르는 구조적 악순환이 발생한 바 있어서다.

보험업계는 도수치료 통제가 실손 적자 개선을 가져올 것이란 기대가 사라졌다는 목소리다. 대안 비급여의 단가가 급등하고 청구 건수가 증가함으로써 전체 실손보험 손해율 안정화 효과가 미미할 것이라는 예상에서다. 보험업계 관계자는 “그동안 '부르는 게 값'이었던 도수치료 시장의 가격 투명성을 확보하고 연간 100회까지도 치료를 받던 행태를 잡은 점은 명확한 성과"라면서도 “체외충격파까지 관리급여 적용 대상에 포함하는 등 주요 비급여 전반의 관리 체계를 구축하는 게 보다 근본적인 해결책이 될 수 있다"고 말했다.

박경현 기자 pearl@ekn.kr